南昌普瑞眼科医院

斜视被发现的时间，往往决定后面处理的难度。可它早期不像近视那样有明显的抱怨，孩子不会主动说看东西不对。南昌普瑞眼科医院（江西总院）儿童眼病与视光专科的门诊里，颜玉娥主任常说的一句话是：先看眼位，再看用眼行为，再往下看两只眼配合得好不好。看眼位：正不正，什么时候不正让孩子看正前方的一个目标，观察两只眼的黑眼珠位置对不对得上。偶尔偏一下又回来，与一直偏着，意义不一样。间歇性外斜视的典型表现就是时有时无，疲劳和走神时才飘出去。观察要挑时机。孩子精神好、注意力集中时眼位往往是正的，刚睡醒、看远处发呆、看很久屏幕之后更容易露出来。只看一眼就下结论，容易漏掉。多换几个场景看，比在诊室里那一眼更接近真实状态。看用眼行为：头有没有歪，眼有没有眯歪头、侧脸、下巴抬高或压低，是孩子为了让两只眼看的画面重合而找的角度。这类动作看书写字时更明显，拍照时也常能看出来。长期固定往一侧歪，值得查一次。这个动作孩子自己意识不到，需要家长在日常生活中留意。眯眼、往前凑、频繁揉眼这些动作指向性弱一些，可能与屈光不正有关，也可能只是累了。但它们出现得频繁、持续超过一两个月，就该一起查，不必先猜是哪一种。查一次把方向定下来，比在家反复琢磨省心。看两只眼配合：重影、容易累、看久了串行孩子说看东西成两个影子，是双眼协同出问题的直接信号。遮住一只眼之后重影消失的，问题多在两眼配合上；遮住之后还重，方向要往单眼的屈光或角膜上找。更隐蔽的一类是功能没建起来。为了避开重影，大脑会主动抑制某一只眼传来的图像，孩子于是不喊重影了，改喊看东西容易累、读一会儿就串行。不喊不等于没问题，这一类的发现往往更晚。学龄期学习任务重，这类孩子常被当成不专心或者坐不住。家长可以把这几条记下来记三样就够：偏的是哪只眼、什么时候偏、偏多久。再加上孩子有没有歪头、有没有说重影、这段时间看近的时间有多长。写在纸上或者拍段视频，比现场回忆好像有时候会有用得多。拍视频有个好处，门诊里孩子紧张，眼位未必露得出来，家里拍的那段反而是有效材料。拍的时候让孩子看远处的电视或窗外，别提醒他看镜头。两段十几秒的就够，时间太长孩子反而会装样子。哪几种情况要尽快安排检查一直偏着没回过正、偏斜越来越明显、孩子说看东西成两个影子、歪头固定往一侧、学校体检提示眼位异常，这几条里占一条就值得安排一次检查。检查要查的是视力、屈光状态、眼位与偏斜量、眼球运动，加上同视机下的双眼视功能。这几项做完，属于哪一类、要不要处理、多久复查一次，就有依据了。带上前面的观察记录，描述越具体，判断越省时间。

孩子初次做散瞳验光，家长常有的疑问是：为什么要滴药、滴完要等多久、当天还能不能上学。南昌普瑞眼科医院（江西总院）把这一步拆成几段看，家长知道流程走到哪、下一步做什么，陪诊时心里就不慌了。先判断这一次要不要散散瞳不是每个孩子每次都要做。医生看年龄、屈光状态、既往检查结果与这次的目的来判断。低龄、首次验光、度数变化快、怀疑调节因素干扰的孩子，更需要走这一步。判断之前有一件事家长要做：把孩子正在用的药物、既往病史、有没有过敏说清楚。有些情况需要换一种散瞳方式或改期，提前讲，比滴完药再说要从容。这类信息不写进检查单，却是判断的前提。滴药与等待这一段滴药的次数与间隔由医生按孩子情况定。滴的时候孩子仰头、睁眼、别挤眼，滴完闭眼休息一会儿，别马上揉。配合得好，药水才留得住，不至于重来一次。孩子怕滴药很常见，在家先说一遍流程，到现场配合会顺一些。滴完之后的等待没法压缩。要等瞳孔散开到够用的程度，验光数据才作数。这段时间孩子看近会模糊、怕光，家长可以陪着在候诊区休息，别安排看屏幕、看书这类近距离用眼。让孩子闭目养神，或者到户外坐着等都可以。散瞳之后的验光怎么做瞳孔散开之后上综合验光仪，一项项确认球镜、柱镜、轴位，看红绿平衡与双眼平衡，再让孩子戴着试片比较清不清楚。这一步靠验光师的手与经验，机器的初测数据在这里被校正。孩子说清楚还是模糊，直接决定度数怎么定。看不懂就说看不懂，别猜。猜出来的数据会带偏结果，后面还得重来。孩子表达不清时，让验光师换个问法再问一遍也是常事。问诊时间宽裕一些的机构，在这类细节上更好配合。处方是怎么从数据里出来的散瞳验光得到的是真实屈光状态，处方还要在这上面做取舍。孩子日常用眼距离、有没有斜视、两只眼度数差多少，都会影响写多少度。所以同一组数据，不同孩子拿到的处方未必一样。所以处方不能照抄别处的一张单子，也不能按旧度数直接续配。处方出来之后有复核。眼科医师诊断、高级验光技师参数复核，两道都要过。医生看眼睛状态与用眼需求，技师核参数与检查数据是否对得上，两个角度各自把关。当天回家怎么安排这一天不适合写作业、看书、练琴这类近距离用眼，也不适合安排考试。出门带顶帽子或一副遮阳的镜子，能减少强光带来的不适。走路会有点不踏实，家长牵一把。这一天也别安排跑跳类的体育课内容，视线不清容易磕碰。药效过去之后状态会回来，这中间如果眼睛不舒服，先休息，别揉。有异常情况联系医生说明，不要自己处理。下次复查带上这次的记录，前后一对照，变化发生在哪一段就清楚了。这也是复查要留下记录、不能只凭印象的原因。

角膜塑形镜让人费解的一点，是它的用法：晚上睡觉时戴，早上取下来，白天不用戴框架也看得清。一觉醒来视力变好，听着像件玄乎的事。南昌普瑞眼科医院（江西总院）儿童眼病与视光专科的解释是，这里面没有神奇的东西，靠的是角膜本身的形态可以被温和地重塑，而重塑的效果是暂时的、可逆的。夜里那几个小时发生了什么戴上镜片之后，镜片与角膜之间隔着一层泪液。镜片的内表面是按孩子的角膜数据设计出来的，中央区域与角膜之间留出的间隙、周边区域的贴合关系，都是算好的。闭眼之后，眼睑给镜片一个压力，泪液在镜片与角膜之间重新分布。中央区域受到的力把角膜上皮轻轻压平一些，周边区域则相对聚拢。角膜上皮是人体更新较快的组织，对外形变化有相当的适应能力，这是整个过程能够成立的前提。变化发生在上皮这一层，厚度以微米计。它不是把角膜削掉一块，也不是改变了角膜的整体结构，而是在细胞层面做了一次形态调整。所以摘下来之后，眼睛还是那只眼睛。这也解释了为什么要在夜里戴。闭眼状态下镜片位置稳定、受力均匀，连续几个小时的作用时间足够让上皮形态按设计的方向调整。白天睁眼的状态下，镜片反而容易偏位。白天不戴也看得清，靠的是什么早上取下镜片时，角膜中央已经被压平了一些。角膜是眼睛主要的屈光面，中央变平意味着屈光力下降，原本落在视网膜前的焦点往后移，成像就回到了视网膜上。视力变清楚，是这个光学变化的结果。这个效果能维持一天左右。角膜上皮会慢慢恢复原来的形态，视力也随之回到戴镜前的状态。所以必须连续佩戴，隔三差五戴一次，效果接不上。除了中央变平，镜片还让角膜的中周部形态发生变化，形成一圈相对陡的区域。光线经过这一圈时，焦点落在视网膜前方，这就是周边离焦。目前的研究认为，周边离焦是这类镜片能减缓眼轴增长的主要机制之一，但机制层面仍有讨论空间，学界用的是「研究认为」这样的表述。需要说清楚的是，这套机制的目标是减缓进展速度，不是把近视消除。眼轴已经长出来的部分不会缩回去，度数也不会归零。把预期放在「慢下来」，才和实际相符。停戴之后会回到原样吗会。角膜上皮的形态变化是可逆的，停戴一段时间之后，角膜会恢复原来的样子，度数也随之回来。这个可逆性既是这类镜片相对温和的地方，也意味着它需要长期坚持，不能当作一次性的处理。停戴有几种情形：孩子长大了度数趋于稳定、换成别的方案、护理条件跟不上、出现角膜反应。无论哪种，都按医生交代的步骤来，不自己说停就停。停戴之后仍要复查，看角膜恢复情况和度数变化。至于哪些孩子适合、哪些不适合，要由医生在检查之后判断。角膜形态、屈光状态、有没有禁忌情况、家庭能不能把护理和复查坚持下来，都在评估的范围里。原理讲得再明白，也不能替代这一步检查。如果孩子刚听说要戴这种镜片，家长可以先把两件事讲清楚：它只在夜里起作用，白天的清楚是借来的；它能做的是让近视走得慢一些，不是让它停下来。预期摆正了，后面几年的配合才走得顺。

带孩子查眼睛，两个指标常被一起提：远视储备还剩多少，眼轴长到什么程度。多数时候两者是一致的，储备少的孩子眼轴也偏长。但南昌普瑞眼科医院（江西总院）儿童眼病与视光专科的门诊里，确实会遇到对不上的情况：储备看着还有，眼轴已经不短了；或者储备报得偏少，眼轴却在同龄的正常范围里。家长拿着两张单子犯难，是很自然的事。储备：看起来够的那一个远视储备是眼睛在发育过程中留下的远视度数，孩子出生时偏高，随年龄被逐渐消耗。它来自验光，属于屈光状态的一部分，反映的是这只眼睛当下的成像位置。问题在于，屈光状态不只由眼轴决定。角膜的曲率、晶状体的屈光力都在参与，同样的眼轴长度，角膜偏平的孩子测出来的度数会浅一些，储备就显得比实际多。所以储备这个数字，是几个因素合出来的结果，不是单独一项能定的事。把它当成仅有的依据，容易在一个方向上判断过宽。反过来说，储备偏少也不必然等于马上要近视。它提示的是余量在减少，要不要开始干预，还要看另一个指标和它的走势。眼轴：不怎么受角膜影响的那一个眼轴是眼球前后的长度，用生物测量仪测出来，不经过屈光换算，也不受角膜曲率的影响。它的好处是直接：眼球长了就是长了，读数之间可以前后对比。近视的本质是眼轴被拉长，所以眼轴越长、长得越快，往近视走的动力就越足。这也是为什么复查时医生会盯着这条线看，而不是只看度数。眼轴的变化是渐进的，单次数值只能说明现在的位置，看不出速度。要判断快慢，得把半年、一年前的记录摆在一起，看它走了多远。单次检查说明不了太多，重要的是把记录留住。这也是眼轴测量的前提：同一台设备、同样的条件，数字之间才谈得上对照。换了机构、换了设备，两次读数之间就容易掺进别的因素。两个指标对不上时，怎么合起来看先看方向是否一致。储备少、眼轴长，两个指标指向同一个判断，处理起来比较明确：按近视风险来管，把复查间隔排密一些。再看差在哪个环节。储备够而眼轴偏长，多半与角膜曲率或晶状体屈光力有关，这类孩子眼睛的成像位置暂时还稳，但眼轴的长度已经提示要注意；储备少而眼轴不长，要排除测量条件、散瞳是否充分这些因素，必要时复测一次。还有一层不能省：散瞳。不散瞳测出来的度数受调节影响，储备可能被算少，这时候拿它去和眼轴比，比出来的结论本身就不可靠。对不上的时候，不建议家长自己挑一个数字安心，也别凭一张单子下结论。两个指标各自说明一部分事实，合起来看、连着看，才看得出这孩子正在往哪走。如果两次检查的结论不一致，把两份单子都带上，让医生对着数据判断，比自己琢磨更靠谱。带单子的时候，把当时有没有散瞳、用的是什么设备一并说明，判断起来会快很多。